РЕЗОЛЮЦІЯ ХІІ Ради експертів – спільного засідання Робочої групи з порушень ритму серця

РЕЗОЛЮЦІЯ

ХІІ Ради експертів – спільного засідання

Робочої групи з порушень ритму серця

ГО «Всеукраїнська асоціація кардіологів України» і Президії

ГО «Всеукраїнська асоціація аритмологів України»

«Мистецтво прийняття обґрунтованих рішень»

4-5 жовтня 2023 р.

У Раді брали участь: проф. О.С. Сичов (Київ) – модератор, проф. І.П. Вакалюк (Івано-Франківськ), проф. М.В. Гребенник (Тернопіль), проф. М.М. Долженко (Київ),  проф. І.П. Катеренчук (Полтава), проф. Л.В. Распутіна (Вінниця)  проф. Н.М. Середюк (Івано-Франківськ), проф. В.К. Тащук (Чернівці), проф. В.Й. Целуйко (Харьків), д.мед.н. А.І. Витриховський (Івано-Франківськ), д.мед.н. О.І. Іркін (Київ), д.мед.н. М.М. Островський (Івано-Франківськ), д.мед.н. Р.В. Нестерак (Івано-Франківськ),  ст.н.с. О.М. Романова (Київ), к.біол.н Л.Л. Вавілова (Київ), к.мед.н. В.І. Паламарчук (Хмельницький), к.мед.н. І.Ф. Шумейко (Полтава), І.П. Біскуб (Луцьк), В.В. Бежан (Чернівці), В.В. Васильківський (Хмельницький), Л.Л. Верещук (Рівне), Ю.В. Волошко (Чернігів), О.В. Ільчишина, О.В. Качан (Рівне), В.С. Підлісна (Рівне), Р.В. Мороз (Ужгород), С.Д. Саламатін (Луцьк), Г.М. Сухомлин (Кропивницкий), В.М. Якимчук (Івано-Франківськ), Р.І. Яцишин (Івано-Франківськ).

Під час засідання Ради експертів у доповідях модераторів, виступах членів експертних груп та учасників ради розглядалися питання клінічної аритмології та електрофізіології, обговорювалися проблеми діагностики, лікування та попередження ускладнень порушень ритму серця. Підсумком експертної ради були доповнення до національних рекомендацій та протоколів, надані у вигляді висновків при розгляді питань.

Стратегія вибору антикоагулянту в пацієнтів із ФП з огляду на ефективність апіксабану в реальній клінічній практиці

В рамках засідання розглядали питання:

1. Ефективність апіксабану в пацієнтів із ФП та різною коморбідністю.
2. Баланс ефективності та безпеки апіксабану при ФП в пацієнтів молодшого віку.
3. Прихильність до довготривалої антикоагулянтної терапії при ФП, акцент на апіксабан.

За результатами засідання прийнято:

1. Коморбідна патологія та поліфармакотерапія у хворих з фібриляцією передсердь це підвищені ризики міжлікарської взаємодії, що несе за собою підвищений ризик ускладнень у вигляді порушення прихильності, збільшення кровотеч та, як наслідок, впиває на ефективність лікування фібриляції передсердь. Апіксабан має доведено кращу ефективність та безпечність застосування у пацієнтів з коморбідними станами та поліфармакотерапією в порівнянні з варфарином.
2. Баланс ефективності та безпеки є безпрецендентним принципом вибору ПОАКа. Усі ПОАКи більш ефективні та безпечні ніж варфарин у всіх вікових групах. Апіксабан демонструє перевагу в обох показниках ефективності (зниження ризику інсульту та системної емболії) та безпеки (зниження ризику значущих кровотеч) в повноцінному дозуванні 5 мг в порівнянні з варфарином.
3. Недотримання режиму терапії ПОАК асоціювалося з підвищенням ризику ішемічного інсульту та смерті протягом чотирьох років на 78 %, підвищенням ризику смерті з будь-якої причини на 232%. Апіксабан значно знижував частоту випадків припинення терапії порівняно з АВК.

Наукове обґрунтування вибору дози дабігатрану в пацієнтів із ФП як елемент пацієнт-орієнтованої стратегії

В рамках засідання розглядали питання:

1. Як зменшити ризик ішемічного інсульту пацієнтам із ФП, про що свідчать результати досліджень? 2. Для якої вікової групи пацієнтів терапія дабігатраном забезпечує максимальні переваги щодо ефективності в профілактиці інсульту і з позицій зниження ризику кровотеч?
2. Як зменшити ризики ВЧК та ШКТ кровотеч у пацієнтів із ФП, що потребують антикоагулянтної терапії?
3. Який антикоагулянт має переваги в умовах підвищеного ризику екстрених випадків через можливість реверсивності?

За результатами засідання прийнято:

1. Лише для дабігатрану в дозі 150 мг 2 рази на добу в рандомізованому клінічному дослідженні RE-LY доведена перевага над варфарином у зниженні ризику ішемічного інсульту на 24 %. Окрім того, рекомендації CHEST 2018 року зазначають, що для пацієнтів з високим ризиком інсульту (в анамнезі перенесли ішемічний інсульт/СЕ/TIA), бажано розглянути дабігатран 150 мг двічі на добу. Терапія дабігатраном 150 мг двічі на добу у вторинній профілактиці вірогідно знижує ризик інвалідизуючого/фатального інсульту на 28 %.
2. За даними дослідження RE-LY, у пацієнтів із фібриляцією передсердь віком до 75 років дабігатран в дозі 150 мг двічі на добу має максимальні переваги порівняно з варфарином: знижує ризик інсульту/СЕ на 37%, ризик смерті від серцево-судинних захворювань на 26 %, ризик масивних кровотеч на 30 % та внутрішньочерепних кровотеч на 57%, та не підвищує ризик ШКТ кровотеч.
3. При оцінці ризику кровотеч у пацієнтів з фібриляцією передсердь варто враховувати як фактори ризику, наведені в шкалі HAS-BLED, так і інші чинники відповідно до рекомендацій EHRA 2022р. Ризик кровотеч за шкалою HAS-BLED доцільно вказувати у клінічних діагнозах. У пацієнтів із високим ризиком кровотеч (HAS-BLED ≥ 3) у разі початку антикоагулянтної терапії або її відновлення після кровотеч, препаратом вибору може бути дабігатран у дозі 110 мг двічі на день згідно рекомендацій ESC 2020, CHEST та EHRA.
4. Враховуючи наявність реверсанта для молекули дабігатрану, що доступний в Україні, в умовах підвищеного ризику екстрених випадків, дабігатран варто розглядати як пероральний антикоагулянт вибору для пацієнтів з ФП. Наявність доступного реверсанта ідаруцизумабу набуває особливого значення в умовах військового стану, коли виникає необхідність провести екстрене оперативне втручання або зупинити кровотечу. Окрім того, наявність реверсанта дає можливість пацієнтам з ФП, які лікуються дабігатраном, за необхідності провести тромболітичну терапію при інфаркті міокарда та ішемічному інсульті.

Нові напрямки застосування ривароксабану у 2023 році

В рамках засідання розглядали питання:

1. Ривароксабан – 15 років досвіду використання.
2. Нові дані щодо використання ривароксабану в пацієнтів із ФП та біологічними клапанами серця.
3. Чому важливий оригінальний ПОАК?
4. Прихильність та питання режиму використання ПОАК

За результатами засідання прийнято:

1. RIVER перше і єдине рандомізоване дослідження, яке спеціально оцінювало ефективність та безпеку ривароксабану у пацієнтів з ФП (або тріпотінням передсердь) з біопротезами мітрального клапана. Дослідження RIVER довело не меншу ефективність ривароксабану щодо тромботичних подій за зіставного ризику кровотеч порівняно з варфарином. Ефект був постійним незалежно від етіології клапанної хвороби серця та ризику подій.
2. Ривароксабан є виправданою альтернативою АВК у пацієнтів із ФП із біопротезом мітрального клапана, особливо після 8-12 тижнів після операції.
3. Всі реєстраційні рандомізовані клінічні дослідження ПОАК проведені із використанням оригінальних препаратів. Саме для них було доведено ефективність та прийнятний профіль безпеки. При виборі антикоагулянта для профілактики інсульту у пацієнтів із неклапанною фібриляцією передсердь у першу чергу слід розглядати лікарські засоби, які безпосередньо досліджувалися у рандомізованих клінічних дослідженнях (брендові препарати).
4. Аналізи застосування ПОАК у реальній практиці продовжують підтверджувати часте використання неадекватних дозувань та недостатню прихильність до лікування.
5. Високий тромботичний та геморагічний ризики, також можуть бути пов’язані з недостатньою прихильністю до терапії.

Оцінка ефективності застосування препарату Едоксакорд у пацієнтів із тромбоутворенням

В рамках засідання розглядали питання:

1. Досвід застосування едоксабану у світі.
2. Результати клінічного дослідження «Оцінка ефективності застосування препарату Едоксакорд у пацієнтів із тромбоутворенням та/або сладжем лівого передсердя». Власний досвід застосування.
3. Дані клінічного спостереження і лікування пацієнтів з тромбом у порожнині ЛШ.

За результатами засідання прийнято:

1. Наймасштабніше дослідження ENGAGE TIMI-48, показало високодостовірні відмінності едоксабану від варфарину. Результати дозволяють зробити висновки – едоксабан демонструє оптимальний профіль безпеки у пацієнтів із НКФП, у пацієнтів із ІХС прийом едоксабану асоціюється зі зниженням частоти інфарктів міокарда, а також інсультів та епізодів системної тромбоемболії у порівнянні з варфарином. Мала кількість фармакологічної взаємодії зумовлює безпеку та ефективність його призначення поліморбідним пацієнтам, які отримують значну кількість лікарських препаратів.
2. Проведення черезстравохідної ехокардіографії (ЧстЕхоКГ) дозволяє значно скоротити час перед відновленням СР та відокремити пацієнтів з дуже високим ризиком, яким потрібна довготривала антикоагулянтна терапія навіть при короткотривалих порушеннях ритму.
3. Оцінка факторів тромбоемболічного ризику обов’язкова при тривалому і короткочасному порушенні ритму для попередження ускладнень і покращення результатів терапії. З 42 обстежених хворих з персистуючою/тривало персистуючою формою ФП виявлено тромб вушка ЛП у 34,7 % (17 пацієнтів) хворих. Із 17 пацієнтів у 11 були виявлені мобільні тромби вушка лівого передсердя, у 2 випадках великі мобільні тромби у порожнині ЛШ та тромби у ВЛП. Сладж 3-4+ у ВЛП спостерігався у 9  пацієнтів, причому у 33,3 % випадків він виявлявся одночасно с тромбами у ВЛП. Група хворих з тромбом відрізнялася від групи без тромбу вірогідно більшою тривалістю пароксизму ФП, більшими балами за шкалою ризику тромбоемболічних ускладнень CHA2DS2-VASc, старшим віком.
4. У 54,5 % хворих протягом періоду гіпокоагуляції (28,1±10,7 діб) виявлено лізис тромбу, а у 33,3 % нівельовано феномен спонтанного контрастування 4+. Зникнення сладжу залежало від відновлення скоротливої здатності ВЛП згідно показників швидкості спорожнення ВЛП (ШСВЛП) (на початку дослідження – 16,2±3,7 см/с, при повторному обстеженні- 25,6 ±6,2 см/с).
5. Необхідне подальше спостереження і лікування пацієнтів з тромбозом в порожнині ЛШ для аналізу впливу НОАК на перебіг захворювання у даної групи пацієнтів.

Флекаїнід (Ліксарит) при різних формах шлуночкових порушень ритму

В рамках засідання розглядали питання:

1. Можливість застосування флекаїніду (Ліксариту) для зменшення навантаження шлуночкових екстрасистол та шлуночкових тахікардій у пацієнтів без структурних змін міокарда.
2. Експериментально доведена доцільність використання флекаїніду (Ліксариту) при кардіопатії правого шлуночка, що була викликана фізичним навантаженням.
3. Флекаїнід (Ліксарит) при екстраситоліндукованій аритмогенній кардіоміопатії.

За результатами засідання прийнято:

1. Флекаїнід (Ліксарит) в дозі 100-200 мг\добу ефективний та безпечний для подавлення шлуночкових екстрасистол та шлуночкових тахікардій у пацієнтів без або з мінімальними структурними ураженнями серця.
2. Флекаїнід (Ліксарит) безпечний та ефективний в експерименті зі шлуночковими аритміями викликаними фізичним навантаженням.
3. Флекаїнід (Ліксарит) ефективний у пацієнтів з екстрасистол-індукованою аритмогенною кардіоміопатією правого шлуночка.

Лікування аритмій препаратом ІС класу етацизином

В рамках засідання розглядали питання:

1. Сучасні підходи до ведення пацієнтів із ФП та збереження синусового ритму етацизином.
2. Чи можливе використання етацизину для кардіоверсії?
3. Застосування антиаритмічних препаратів ІС класу в лікуванні екстрасистолії.

За результатами засідання прийнято:

1. Етацизин у вигляді монотерапії та у складі комбінованої терапії може застосовуватися на будь-якому етапі ведення пацієнтів з пароксизмальною/персистуючою формою фібриляції передсердь без вираженої структурної патології серця. Тривалість лікування може розглядатися на термін, який визначається клінічною потребою. Етацизин є ефективним у лікуванні пацієнтів з вагус-обумовленою формою ФП.
2. Існує потреба проведення оглядових досліджень щодо можливості відновлення синусового ритму препаратом Етацизин.
3. Етацизин доведено ефективний в лікуванні суправентрикулярних та шлуночкових екстрасистолій. Згідно проведених досліджень, ефективність Етацизину становить 97,4% в терапії суправентрикулярних екстрасистол та 88,2% в терапії шлуночкових.

Досвід застосування корвітину в запобіганні аритміям серця

В рамках засідання розглядали питання:

1. Застосування корвітину при гострому інфаркті міокарда. Власний досвід.
2. Експериментальні та клінічні дані щодо запобігання аритміям.
3. Можливості сьогодення у використанні корвітину в різних клінічних ситуаціях.

За результатами засідання прийнято:

1. Корвітин – препарат який довів свою ефективність та безпечність щодо впливу на запалення, фіброз та вплив на іонні канали при лікуванні фібриляції передсердь, але в експериментальних даних.
2. Необхідно провести клінічні дослідження для оцінки ефективності та безпеки у хворих з порушеннями ритму серця в тому числі при ФП при прийомі корвітину.
3. Корвітин зменшує розмір некрозу при ГІМ та попереджає ремоделювання ЛШ, що призводить до зменшення індукції ШТ та покращує виживання хворих.

Клінічний досвід використання неаритмічних препаратів з антиаритмічною активністю. Огляд клінічних випадків

В рамках засідання розглядали питання:

1. Точки застосування та ефекти препарату Тиворель у пацієнтів з ІХС та порушеннями ритму серця.
2. Огляд результатів клінічних спостережень з використання препарату Тиворель у кардіологічних пацієнтів.

За результатами засідання прийнято:

1. Застосування фіксованої комбінації L-аргініну та L- карнітіну (препарат Тіворель) при ІХС є патогенетично обґрунтованим лікуванням для зменшення порушень метаболізму міокарду. Левокарнітін видаляє токсичні метаболіти ацетил-КоА з мітохондрій,  а L-аргінін зменшує негативний вплив оксидативного стресу на ендотелій коронарних судин, індукує утворення NO, відновлює функцію ендотелію.
2. Практичне застосування препарату Тіворель у клінічній практиці, у хворих з ІХС достовірно зменшує кількість шлуночкових порушень ритму та знижує частоту виникнення AV блокад.
3. До базової терапії хворих на  ІХС рекомендовано додавати фіксовану комбінацію L-аргініну та L – карнітіну (препарат Тіворель) для корекції ендотеліальної дисфункції і запобігання розвитку порушень ритму серця

Ранолазин у лікуванні хворих з ІХС та аритміями

В рамках засідання розглядали питання:

1. Проблема підвищення ефективності терапії хворих із хронічною ІХС і ФП.
2. Додаткова антиаритмічна терапія в умовах ішемії: роль ранолазину?

За результатами засідання прийнято:

1. Ранолазин – єдиний представник класу селективних блокаторів пізнього потоку натрієвих каналів для лікування стенокардії з додатковими антиаритмічними властивостями, що зумовлені антиішемічним ефектом.
2. Електрофізіологічні ефекти ранолазину в умовах ішемії міокарду пов’язані з впливом на піковий та пізній поток натрію і ректифікаційного калієвого потоку, що забезпечує антифібриляторний ефект без явних проаритмогенних властивостей.
3. У пацієнтів з ІХС та пароксизмами фібриляції передсердь додавання ранолазину до аміодарону скорочує час та підвищує ймовірність відновлення синусового ритму.
4. Тривалий прийом ранолазину пацієнтами зі стабільною стенокардією знижує ризик появи фібриляції передсердь.
5. Застосування ранолазину протипоказано в комбінації з антиаритмічними препаратами класів IA і III за класифікацією Вольфганга-Вільямса (за винятком аміодарону).

Журнал Аритмологія №4 (48) 2023 ISSN 2309-8872, стор.6-10